Un articolo sull'embolia del liquido amniotico

Credo che molte donne incinte, che scelgano il parto naturale o il taglio cesareo, saranno informate dai loro ostetrici o anestesisti dei rischi del parto e dell'anestesia chirurgica prima di entrare in ospedale per partorire. Tra queste, l'embolia del liquido amniotico è indispensabile. L'embolia del liquido amniotico è una complicanza rara ma molto grave in ostetricia. Di seguito introdurrò in dettaglio le conoscenze rilevanti sull'embolia del liquido amniotico.

L'embolia del liquido amniotico (AFE) è una grave complicazione del travaglio durante la quale il liquido amniotico entra improvvisamente nella circolazione sanguigna materna, causando embolia polmonare acuta, shock anafilattico, coagulazione intravascolare disseminata, insufficienza renale o morte improvvisa. Il tasso di incidenza è compreso tra 4/100.000 e 6/100.000. L'embolia del liquido amniotico è causata dall'ingresso di sostanze tangibili (vellus fetale, epitelio cheratinizzato, vernice caseosa, meconio) e di sostanze procoagulanti presenti nel liquido amniotico contaminato nella circolazione sanguigna materna. Studi hanno dimostrato che l'embolia del liquido amniotico è principalmente una reazione allergica, causata da una serie di reazioni allergiche della madre agli antigeni fetali dopo che il liquido amniotico è entrato nella circolazione materna. Per questo motivo si consiglia di chiamarla "sindrome da reazione allergica in gravidanza".

1. Fattori di rischio:

1. Parto prematuro

2. Donne incinte anziane.

3. Taglio cesareo e parto strumentale

4. Placenta previa e distacco della placenta.

5. Parità multipla (≥5 volte).

6. Lacerazione cervicale

7. Sofferenza fetale

8. Eclampsia

9. Travaglio indotto da farmaci

II. Fisiopatologia: Ingresso del liquido amniotico nella circolazione materna

1. Shock cardiogeno (ipertensione polmonare acuta e insufficienza cardiaca destra, seguita da insufficienza cardiaca sinistra)

2. Insufficienza respiratoria: ipossiemia, squilibrio del rapporto ventilazione-perfusione, edema polmonare non cardiogeno

3. Infiammazione: il corpo produce una risposta immunitaria o infiammatoria al liquido amniotico.

3. Manifestazioni cliniche:

1. Ipotensione causata da shock cardiogeno: una caratteristica importante, causa di morte nell'85% dei pazienti, e l'aritmia rende il trattamento più complicato.

2. Ipossiemia e insufficienza respiratoria: manifestazioni precoci comuni, rilevate dalla saturazione di ossigeno pulsata. Le manifestazioni cliniche includono anche confusione, agitazione, sonnolenza, dispnea, cianosi, ecc. e si possono riscontrare rantoli umidi in entrambi i polmoni. L'ipossiemia grave può causare danni neurologici permanenti o la morte cerebrale materna.

3.CID: può verificarsi nell'80% dei pazienti, manifestandosi decine di minuti o ore dopo l'insorgenza dei sintomi cardiopolmonari. Le manifestazioni più comuni includono ecchimosi, tempo di sanguinamento prolungato e sanguinamento massivo nel sito dell'intervento invasivo.

4. Coma o convulsioni.

IV. Risultato: il tasso complessivo di mortalità materna è prossimo al 20%. Fino all'85% dei sopravvissuti soffre di gravi danni neurologici causati dall'ipossia cerebrale. Nei paesi sviluppati, i decessi materni causati dall'embolia del liquido amniotico rappresentano il 10% dei decessi materni totali, mentre la mortalità neonatale è compresa tra il 20% e il 60%.

5. Trattamento:

1. Trattamento di supporto: correggere l'ipossia, migliorare la funzionalità cardiopolmonare e mantenere la stabilità emodinamica.

2. Correggere l'ipossia: inalazione di ossigeno tramite maschera o ventilazione meccanica.

3. Correggere l'ipertensione polmonare: usare farmaci come il cloridrato di papaverina e la fentolamina.

4. Trattamento cardiotonico: farmaci come la digossina possono prevenire l'insufficienza cardiaca.

5. Trattamento antishock: se necessario, praticare la rianimazione cardiopolmonare.

6. Correggere le disfunzioni della coagulazione: trasfusione di plasma fresco congelato, crioprecipitato, fibrinogeno, ecc.

7. Trattamento antiallergico.

6. Precauzioni per l'anestesia:

Gestione dell'anestesia intraoperatoria

1. Attivare immediatamente una squadra di soccorso multidisciplinare

Ostetricia, anestesiologia, neonatologia, terapia intensiva e banca del sangue collaborano per dare priorità all'obiettivo di mantenere la circolazione e l'ossigenazione materne e di far nascere il feto in tempi rapidi.

2. Punti di monitoraggio

Monitoraggio di base: ECG continuo, SpO₂, pressione arteriosa invasiva (IBP), pressione venosa centrale (CVP).

Monitoraggio avanzato: ecocardiografia (TEE/TTE) per valutare la funzionalità cardiaca, la pressione dell'arteria polmonare e lo stato del volume; monitoraggio dinamico della funzione della coagulazione (PT/APTT, fibrinogeno, D-dimero, piastrine).

Esame dei gas nel sangue: controllare ogni 15-30 minuti, prestando attenzione al lattato, agli elettroliti e agli indicatori di coagulazione.

3. Scelta del metodo di anestesia

Anestesia generale (preferita): è adatta ai pazienti con instabilità emodinamica o funzione di coagulazione anomala per evitare il rischio di ematoma epidurale causato dall'anestesia intratecale.

Anestesia spinale: solo per pazienti nelle fasi iniziali di AFE con segni vitali stabili; la funzione della coagulazione deve essere attentamente valutata.

In caso di emergenza: non è necessario attendere che l'anestesia faccia completamente effetto; salvare vite è la priorità.

4. Supporto alla circolazione

Gestione dei fluidi: limitare l'infusione di cristalloidi (per evitare edema polmonare), principalmente fluidi colloidi o emoderivati, con una pressione venosa centrale (CVP) target di 8-12 mmHg.

Farmaci vasoattivi:

- Farmaco di prima linea: noradrenalina (mantenere MAP ≥ 65 mmHg).

- Ipotensione grave: associazione con epinefrina (0,05-0,1 μg/kg/min).

- Insufficienza cardiaca destra: dobutamina (2-10 μg/kg/min) o milrinone.

- Trattamento antiallergico: iniezione endovenosa precoce di epinefrina (10-50 μg) e idrocortisone (200 mg).

5. Correzione dei disturbi della coagulazione

- Target: fibrinogeno>1,5 g/L, piastrine>50×10⁹/L.

- Strategia di infusione:

- Fibrinogeno: 4-6 g (o crioprecipitato 10 U).

- Plasma fresco congelato (PFC): 15-20 mL/kg.

- Piastrine: 1-2 dosi terapeutiche.

- Acido tranexamico (TXA): 1 g flebo endovenoso (prima dose).

-Evitare l'eparina a meno che non venga identificato un evento trombotico.

6. Supporto respiratorio

- Inalazione di ossigeno ad alto flusso o ventilazione non invasiva e intubazione endotracheale immediata, se necessario (per pazienti con ipossiemia o disturbi della coscienza).

- Strategia di ventilazione meccanica: basso volume corrente (6-8 mL/kg), PEEP adeguata (5-10 cmH₂O), per evitare una pressione eccessiva delle vie aeree che aumenta il carico sul cuore destro.

- Trattamento dell'ipertensione polmonare: cloridrato di papaverina, atropina, aminofillina, inibitori α-adrenergici (fentolamina), ecc.

7. Parto fetale e gestione uterina

- Taglio cesareo d'urgenza in 5 minuti: se il cuore della madre smette di battere o presenta una grave ipoperfusione, il feto viene partorito immediatamente per migliorare la circolazione materna.

- Gestione dell'emorragia postpartum: uterotonici (ossitocina, carbetocina), compressione uterina, sutura di B-Lynch ed embolizzazione o resezione dell'arteria uterina, se necessario.

PARTE VII Conclusione

Il fulcro della prevenzione e della gestione dell'embolia del liquido amniotico è costituito da esami prenatali standardizzati, parto scientifico e trattamento tempestivo, che richiedono la cooperazione tra madri e istituzioni mediche. Il personale medico deve rimanere estremamente vigile, soprattutto nei parti ad alto rischio, per garantire la massima sicurezza delle madri e dei bambini.

Yan Weina, medico curante del Dipartimento di Anestesiologia, Ospedale Popolare di Zunhua

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